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Digitale Anamnese

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01 Persönliche Daten

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02 Adresse & Kontakt

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03 Versicherung

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Krankenkasse / Versicherung
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Zusatzversicherung
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04 Gesundheitsfragen

01 Erkrankungen des Herz oder des Kreislaufs *
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02 Infektionskrankheiten (z. B. Hepatitis, AIDS, HIV, Tuberkulose) *
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03 Innere Krankheiten (z. B. Diabetes, Blutgerinnungsstörungen) *
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04 Allergien (auch gegen Arzneimittel) *
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05 Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit ein? *
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06 Sonstige Erkrankungen *
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07 Besteht eine Schwangerschaft? *
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08 Haben Sie Angst vor der Behandlung? *
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09 Rauchen Sie? Wenn ja, wie viele Zigaretten täglich? *
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10 Möchten Sie an Vorsorgetermine erinnert werden? *
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11 Wurden in den letzten 6 Monaten Röntgenaufnahmen im Kieferbereich angefertigt? Wenn ja, wo? *
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12 Wurden Sie von Ihrem Zahnarzt in unsere Praxis überwiesen? *
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13 Sind Sie mit Ihrer Zahnfarbe zufrieden? *
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Welches besondere Anliegen führt Sie in unsere Praxis? *
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Aufmerksamkeit

Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? *
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05 Datum & Unterschrift

Datum *
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Unterschrift
(bei Minderjährigen der gesetzl. Vertreter)
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